AÇIP LOGO
ANADOLU ÇINARLARI PARTİSİ GENEL BAŞKANLIĞI'NA
ANKARA
FOTOĞRAF
ALANI
27. Dönem Milletvekili Genel Seçiminde Partinizden milletvekili adayı olmak istiyorum. Gereğini arz ederim.
.... / .... / 2018
Adı ve Soyadı:

İmza: __________________________
KİMLİK BİLGİLERİ
TC Kimlik No Baba Adı
Ad / Soyad Anne Adı
Doğum Yeri / Tarihi Medeni Hali / Çocuk S.
ADAY OLMAK İSTEDİĞİ ALAN
SIRAİL / SEÇİM ÇEVRESİİKAMET TARİHLERİTANINDIĞI İLÇELER
1. Tercih
2. Tercih
ÖĞRENİM DURUMU VE MESLEKİ BİLGİLER
Tahsili / Yabancı Dil Mezun Olduğu Okul
Mesleği Çalıştığı Kurum
GEÇMİŞ SİYASİ ADAYLIK VE GÖREV BİLGİLERİ
PARTİ ADISEÇİM ÇEVRESİGÖREV (MV/BLD/MCL)DURUM (ADAY/SEÇİLDİ)TARİH
STK GÖREVLERİ VE PARTİ ÜYELİĞİ
GÖREV ALDIĞI STK'LAR
AÇIP ÜYELİĞİÜye mi: Tarih: Disiplin Cezası:
SON 3 YIL ÜYELİK
AÇIP GÖREVİ VE ENGELLİ DURUMU
AÇIP GÖREVİ (Varsa)Görevi: Başl. (Ay/Yıl): Bitiş:
ENGELLİ DURUMU (%40+)5378 S.K. Kapsamında Engel Var mı? Engel Niteliği:
REFERANSLAR VE İLETİŞİM BİLGİLERİ
REFERANSLAR
EV ADRESİ / TEL / GSM
İŞ ADRESİ / TEL
KISA ÖZGEÇMİŞ
Formdaki bilgilerin doğruluğunu kabul ve beyan ederim.     İmza: ____________________
BAŞVURUDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR VE EKLENECEK BELGELER:
  1. Aday adaylığı formunun her bölümü eksiksiz, okunaklı ve mavi tükenmez kalemle doldurulmalıdır.
  2. T.C. Kimlik numarasını gösterir nüfus cüzdanı örneği (Önlü arkalı fotokopi) eklenmelidir.
  3. Milletvekili seçilme yeterliliğini engelleyen adli sicil kaydının bulunmadığına dair belge (Arşiv kayıtlı).
  4. Öğrenim durumunu belgeleyen diploma veya mezuniyet belgesi aslı ya da noter onaylı sureti.
  5. Askerlik durum belgesi (Terhis, muaf veya tecilli olduğunu gösterir güncel belge).
  6. 4 adet son altı ay içinde çekilmiş, yüksek çözünürlüklü biyometrik fotoğraf.
  7. Kamu görevinden istifa etmesi gerekenlerin, istifa dilekçesinin alındı belgesi fotokopisi.
  8. Parti tüzüğünde belirlenen adaylık başvuru aidatının yatırıldığına dair banka dekontu aslı.